Esguince de tobillo en el corredor

Epidemiología

Se estima que las lesiones de pie y tobillo componen el 31% del total de lesiones de carrera sostenidas. Una revisión sistemática de las lesiones de carrera realizada por Lopes en 2012 reveló que la tendinopatía de Achiles, la fasciopatía plantar y los esguinces de tobillo son 3 de los 5 más comunes.

Los esguinces agudos de tobillo son una lesión común en los corredores, especialmente aquellos que corren en terrenos irregulares. Un estudio encontró que casi un tercio de las runners mujeres y una cuarta parte de los runners varones tienen antecedentes de esguince de tobillo.

Lesiones en el ligamento lateral 

Las lesiones en el ligamento lateral representan las lesiones más comunes los esguinces de tobillo. Esto se explica a la tendencia del tobillo de irse a la inversión y plantar flexión por la debilidad de el ligamento lateral. 

La articulación del tobillo esta estabilizada por 3 ligamentos. Ligamento peroneo astragalino anterior, ligamento peroneo- astragalino posterior y el ligamento peroneo calcaneo. Generalmente el ligamento más lesionado es el Ligamento peroneo astragalino anterior.  Las lesiones asociadas incluyen fracturas, lesiones osteocondrales y daño en el tendón y el nervio peroneo.

Sistema de graduación de la lesión 

Grado 1: esta lesión incluye la elongacion del ligamento. Poca o nula perdida funcional y no hay incremento de la laxitud 

Grado 2:  rotura parcial del ligamento, dolor moderado. Aumento de la laxitud y ligera perdida del movimiento y funcionalidad con una hinchazón leve. 

Grado 3: Rotura completa del tendon y la capsula articular esta dañada y se producen hematomas. Existe una gran Inflamación y dolor. Perdida de la función e incremento de la laxitud. 

Fases de curación

1. Fase inflamatoria

2. Fase de proliferación (hasta 6 semanas a 3 meses después del trauma) 

3. Fase de remodelación o maduración (hasta 1 año después de la lesión). 

El tratamiento inicial está dirigido a evitar o disminuir la hinchazón excesiva y las lesiones continuas. Esto implica para los primeros días una intervención de descanso, hielo (crioterapia), compresión y elevación. 

No se encontraron efectos para la terapia con ultrasonidos, la terapia con láser y la electroterapia. 

Un dato curioso es que el tratamiento utilizando una inmovilización a largo plazo (> 2 semanas) conduce a resultados más pobres que el tratamiento funcional. Sin embargo, un corto período de inmovilización (máximo 10 días) en un yeso debajo de la rodilla o en una bota removible puede ser ventajoso para una lesión ligamentosa lateral severa. Durante la fase de proliferación, el estrés controlado en el ligamento lesionado promoverá la orientación adecuada de la fibra de colágeno, mientras que la protección de la inversión es importante para evitar la formación excesiva de colágeno tipo III más débil. Se recomienda el uso de un soporte externo para el tobillo (durante más de 8 semanas). El vendaje elástico se asocia con una recuperación más lenta y más inestabilidad que un tobillo. Un estudio encontró el uso de una tobillera rígida que limitase la flexión plantar era efectiva para la prevención de la recurrencia de esguinces, pero no para prevenir la primera lesión. (2)

La terapia de ejercicio combinada con una carga de peso progresiva es un elemento esencial del tratamiento funcional. Que veremos a continuación. 

Programa preventivo 

Entiendo la biomecánica. 

Inversores y eversores

Se ha demostrado que los ligamentos laterales y la cápsula articular de las articulaciones talocrural y subtalar están inervados ampliamente por mecanorreceptores.

Se cree que una interrupción de los receptores sensoriales dentro de las estructuras ligamentosas laterales da como resultado una disminución de la capacidad de detectar cambios en la posición de la articulación. 

Los mecanorreceptores son más activos en la sensación de movimientos articulares cerca de los extremos de los rangos de movimiento.  Los mecanorreceptores perciben un aumento de la tensión en los ligamentos y envían un mensaje aferente a la médula espinal. En respuesta, se envía una respuesta eferente a los músculos que puede ralentizar o invertir la dirección del movimiento. 

En este caso, cuando el tobillo se supina cerca de su rango terminal, los mecanorreceptores en los ligamentos laterales se estimulan y se envía un mensaje aferente a la médula espinal. En respuesta, se envía una señal eferente para contraer excéntricamente los músculos peroneos en un esfuerzo por reducir la velocidad de inversión. Si la contracción es lo suficientemente fuerte, el tobillo puede comenzar a realizar la eversión.

Por tanto tenemos una de las primeras claves en un programa preventivo, tener una buena activación e inervación de la musculatura peronea para que permita a la articulación parar el momento de excesiva supinación e inversión durante el apoyo. 

Aunque paradójicamente se descubrió que un ratio de torque más alto de eversión a inversión medida concéntricamente a 60 ° por segundo es un predictor de esguince lateral de tobillo. Este hallazgo sugiere que los músculos inversores débiles pueden predisponer a la lesión.  También se han informado estudios que no muestran diferencias en la fuerza de inversión después de la lesión. Por tanto, existe una necesidad de una activación correcta entre el agonista y el antagonista para no predisponer a la articulación a un deficit de control. 

Dorsiflexión 

La rigidez y el acortamiento del sóleo y el gemelo evita que el tobillo alcance la dorsiflexión completa y, como resultado, el tobillo se mantiene en una posición flexionada más plantar durante todo el ciclo de la marcha, por tanto más riesgo de producirse una inversión excesiva descontrolada.

Perspectiva integral

Linea lateral: la cadena miofascial 

La línea lateral mantiene estable cada lado del cuerpo, además de conectar las caras lateral y medial del pie con la cara lateral del cuerpo.

Como en otros post, y para ser breve y llevadero, he decidido dividir en 2 partes esta línea lateral. De este modo, intento permitirme hacer las paradas necesarias y explicar de manera más profunda las dudas que puedan generar ciertas zonas o paradas de esta línea.

Esta línea miofascial suele ser básica para intervenir en los desequilibrios entre los lados derecho e izquierdo, que deben evaluarse y abordarse en las fases iniciales de valoración funcional para determinar sus posibles desequilibrios.

Los patrones habituales de compensación postural asociados a la LL 

Estos incluyen la pronación o supinación del tobillo, la limitación de la dorsiflexión en el tobillo, la rodilla valga o vara, la restricción de la aducción o la contracción crónica en abducción, la flexión lateral lumbar o la compresión lumbar(contracción bilateral de la LL), el desplazamiento de la caja torácica sobre la pelvis, el acortamiento de la distancia entre el esternón y el sacro y la restricción del hombro por una implicación excesiva en la estabilidad de la cabeza.

Función de movimiento

La LL participa en la inclinación lateral del cuerpo, flexión lateral del tronco, abducción de la cadera y eversión del pie, pero también funciona como un freno ajustable para los movimientos laterales y de rotación del tronco.

Como vemos la LL una vez llegado a la inserción del peroneo en el cóndilo lateral de la tibia se conecta con: 

1. El tracto iliotibial y el tensor de la fascia lata a lo largo del borde anterior.
2. Las fibras superiores del glúteo mayor en el borde posterior.
3. El glúteo medio, que se inserta en la cara profunda de la hoja fascial del TIT.

Por tanto y siguiendo es linea argumental los hallazgos del estudio de Powers et al (2017) indican que existía una relación significativa entre la fuerza de la musculatura de la cadera y la probabilidad de tener un futuro esguince de tobillo

Los atletas con debilidad en los abductores de la cadera muestran una estabilidad postural medial-lateral disminuida y un aumento y temprana  activación de los eversores del tobillo en un esfuerzo por prevenir una inversión excesiva del tobillo. 

Por tanto parece que existe una sobreactivacion temprana de la cadena LL a nivel de los peroneos cuando existe una debilidad en el glúteo medio y las fibras rotadoras externas y abductoras del gluteo mayor.  Por tanto, se debe de detectar esta debilidad de la musculatura estabilizadora de la cadera y realizar el debido refuerzo y activación

Si no existe una correcta activación  de la musculatura abductora de la cadera, se produce un esplome lateral de la pelvis en el apoyo que provoca inclinación lateral lumbar. Un test sencillo de realizar es el test de flexión 

Test de flexion de rodilla en apoyo unipodal.

El subsistema longitudinal profundo

Es un sistema con gran capacidad para transmitir fuerzas entre el suelo y el tronco, y viceversa. 

Relacionado directamente con la fascia toracolumbar, comprende al tibial anterior, peroneo lateral largo, biceps femoral, ligamento sacrotuberoso y erectores vertebrales

Función (blog tema deporte 8)

1. Ayuda a estabilizar la articulación subastragalina. Controla la pronación del pie en la marcha principalmente desde el apoyo del talón hasta la aceptación del peso corporal en el mid-stance. Pronación adecuada pero no excesiva.
2. También tendrá un importante rol en la mecánica del primer metatarso y por lo tanto sobre el arco interno del pie. El tibial anterior y el peroneo lateral largo se insertan distalmente en la base del primer metatarso y primer cuneiforme mostrando acciones antagónicas responsables de la estabilización del primer metatarso.

Por tanto un correcto funcionamiento de este subsistema será importante en una marcha correcta y en proporcionar estabilidad y control al tobillo desde la estabilidad lumbopelvica. 

RESUMEN:

para una correcta prevención del esguince de tobillo será importante:

• Activación y refuerzo de la musculatura de la cadera: core, glúteos ( glúteo medio, glúteo mayor
• Control del valgo dinámico de rodilla durante la carrera
• Mejora en el control neuromuscular de la musculatura pararticular del tobillo
• Mejora de la movilidad del tobillo, mejora del rango de dorsiflexión

Programa de entrenamiento (click en la foto)

Bibliografia 

1. Delahunt E, et al. Risk factors for lateral ankle sprains and chronic ankle instability. J Athl Train. 2019
2. Thijs K, Huisstede B, Goedhart E, Backx F. The preventive effect of a soccer-specific ankle brace on acute lateral ankle sprains in girls amateur soccer players: Study protocol of a cluster-randomised controlled trial. Inj Prev. 2019;25(3):152–6. 
3. Loeffen FGJ, Shimozono Y, Kerkhoffs GMMJ, Kennedy JG. Return to Play After Ankle Injuries. Return to Play Footb. 2018;365–86. 
4. Reuters. Reiseziel Deutschland beliebt wie nie – 6. Rekord in Folge. 2016;29(5):361–71.
5. Powers CM, Ghoddosi N, Straub RK, Khayambashi K. Hip Strength as a Predictor of Ankle Sprains in Male Soccer Players: A Prospective Study. 2017;52(11):1048–55.
6. http://cienciadelentrenamiento.com/cadenas-miofasciales-linea-lateral-del-cuerpo-humano-parte-1
7. 1. Woodcock C, Holland MJG, Cumming J, Duda JL, Ankle Sprain has Higher Occurrence During the Later Parts of Matches: Systematic Review with Meta-Analysis. 
8. http://temadeporte.blogspot.com/2016/06/el-subsistema-muscular-longitudinal.html
9. Neuman, D. Fundamentos de rehabilitación fisica. Editorial Pai Do Tribo. 2007 
10. Tenforde AS, Yin A, Hunt KJ. Foot and Ankle Injuries in Runners. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2016;27(1):121–137. doi:10.1016/j.pmr.2015.08.007